保留学籍申请表

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保留学籍

时间

年    月—     年    月

申请原因

（附学生和家长(或监护人)身份证复印件，家长(或监护人)需在其复印件上签署意见）

本人承诺：1.本人已知晓国家政策及学校关于保留学籍相关规定，作为完全民事行为能力人，遵守国家法律法规，在保留学籍期间发生的任何安全事故及经济、法律责任由本人承担，与学校无关。保留学籍期满按时回校复学，逾期按自动退学处理。2.家长(或监护人)身份证复印件及其签名属实。

学生(签印)：         年    月    日

辅导员

意见

学生是否获当学年国家助学金：是£（    等）；否□。

签字：          年    月    日                                         

二级学院意见

                       签字（公章）：          年    月    日

学生处

意见

学生是否获当学年国家助学金：是£（    等），停发月份为   月至   月，停发金额      元；否□。

                       签字（公章）：          年    月    日

教务处

意见

                       签字（公章）：          年    月    日