学籍信息修改申请表

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修改项目

□姓名    □性别    □民族    □出生日期     □身份证号码     

原始信息

新信息

修改原因

【请详细说明于什么时间，在哪个派出所或民宗局，因为什么原因将个人什么信息修改为现在什么信息。附公安机关出具的户口登记事项变更或更正审批表（或复印件盖鲜章）或出具的变更证明或户口本本人页盖户籍鲜章、户口增减页、户主页、本人新旧身份证复印件、个人信息修改承诺书。填写时请删除此条提示内容】

本人承诺: 以上所填内容真实无误，提交申请所附证明材料属实,如有不实,由本人承担相关法律责任。

学生(签印)：            年     月    日

辅导员

意见

签字：             年    月    日                                         

二级学院意见

                        签字（公章）：             年    月    日

教务处

意见

                        签字（公章）：             年    月    日